近日，东莞市人民政府办公室印发了《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》（下称《方案》），旨在指导东莞市医联体的建设和发展。

▍普通门诊要被关停了！

值得注意的是，《方案》明确，在门诊业务上，三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。

且《方案》提出，要全面实施预约诊疗服务，启动阶段三级医院和镇街医院至少要预留30%的门诊号源提供给社区卫生服务中心预约转诊，并逐步增加；力争上级医疗机构向康复、长期护理机构、医养结合机构和社区卫生服务中心下转人数年增长10%以上,逐步实现合理有序的分级诊疗模式。

还记得近两年来的停止门诊输液吗？如今，不仅是输液，连普通门诊都快被关掉了！而且，要关掉普通门诊，东莞并不是首例，这一举措在全国各地早有蔓延的趋势。

青海省卫计委要求，2017年，在做好三级医院与基层医疗机构用药衔接的前提下，自2017年7月1日起全部取消简易门诊，基础普通用药由基层医疗机构提供。同时从 7月1日起，西宁地区各类三级医院（含省妇幼保健院）全面停止门诊患者静脉输液。同时，要求西宁地区三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。

据报道，北京作为全国医改的标杆，在今年4月正式实施医药分开综合改革以来，三级医院门诊量减少超一成，主任号就诊人次降幅超两成。

业内人都知道，若大医院的普通门诊被关掉，对于药企而言影响肯定不少。且不说输液，对于一些慢病治疗用药，尤其是一些中成药来说，这简直是个噩耗。

▍基层市场要爆发！

去年年底，国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任王贺胜在国务院政策例行吹风会上，介绍《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》时，重点介绍了分级诊疗、医联体。

可见，分级诊疗是“十三五”医改任务的重中之重，而医联体，也成为医改中重要的因素。

医联体，简单来说，就是上级和下级医院已经形成完整的治疗链条。医联体分级诊疗，是把上级医院和基层社区捆绑在一起，上级医院就医的患者后续用药、康复治疗将回到基层。

在这种情况下，上级和基层将面临同一个患者，在医联体下利益一体化。所以，医联体分级诊疗是个完整的闭环，如果药企没有做好基层社区的工作，其产品的整个销售链条就断了。

分级诊疗制度下，将打通上级医院和基层社区的用药目录，届时基药的概念就模糊了。以北京为例，2016年8月，北京市卫计委发布的《北京市分级诊疗制度建设2016-2017年度的重点任务》就明确表示，北京市将统一大医院与社区的药品采购目录，并于2017年实现基本医保药品目录的2510种药品将全部下放社区。

此前，据北京市医改办原主任韩晓芳介绍，如果放开基层用药，大医院门诊患者可以减少三分之一。但是，药企们无需太担心大医院门诊量减少，甚至普通门诊关停的影响，我们完全可以转战基层市场，甚至可以大干一场！

大医院普通门诊被关，相信药企都会感到危机重重。但是危中有机，洞察之下，市场机会无处不在，基层市场的机会，正向我们走来！

附：东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案

为贯彻落实《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》(国卫医发〔2016〕75号)和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》(粤府办〔2017〕49号)文件精神,指导我市医疗联合体(下称“医联体”)建设和发展工作,结合我市实际,制定本工作方案。

一、工作目标

到2017年底,基本搭建医联体相关制度框架,全面启动多种形式的医联体建设工作,全市三级公立医院全部参与并发挥引领作用,继续推进市人民医院与谢岗医院医联体工作;全市镇街公立医院与社区卫生服务中心全部参与组建医联体;鼓励和支持社会办医院组建医联体。年底基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上,居民两周患病首选基层医疗机构的比例达到70%以上。家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

到2018年底,形成较为完善的医联体政策体系,促进医疗人才流动、医疗资源下沉,大力提升基层医疗卫生服务能力和群众满意度,基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,形成科学合理就医秩序,促进基本医疗卫生服务的公平可及。

二、组织模式

医联体建设是整合区域内医疗资源,促进优质医疗资源下沉,提升基层医疗服务能力,完善医疗服务体系的重要举措,是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容。鼓励各级各类医疗机构探索多种形式组建医联体。

(一)以帮扶形式组建三级医院与镇街医院医联体。根据我市园区统筹片区联动协调发展的战略要求,结合区域医疗中心建设的总体部署,充分发挥三级医院的龙头作用,推广市人民医院和谢岗医院的医联体模式,以一家三级医院为牵头单位,按照双向选择、重在帮扶的原则,联合片区内1-2所或若干所镇街医院在坚持双方设置和行政建制不变、人员编制不变、供给方式不变、单位职能不变、独立法人地位不变的“五个不变”原则下组建松散型医联体。三级医院主要以蹲点帮扶、带教培训、技术输出和完善管理等方式帮扶镇街医院发展,支援人员的薪酬待遇原则上应由受援单位予以保障,整体水平应略高于原待遇标准。医联体内部要形成较为完善的分级管理和双向转诊制度,既要实现对病人转诊的无缝对接,也要避免三级医院对常见病、多发病人的“虹吸”现象,坚持分级诊疗。支持镇街医院发展为专科特色明显的综合医院,鼓励片区内资源密集、功能近似的部分镇街医院成为康复、长期护理、医养结合等机构,以满足群众多元需求,实现医疗机构优势互补和良性协助。在门诊业务上,三级医院和镇街医院要逐步压缩和关停普通门诊,原则上仅保留专科(专家)门诊。要全面实施预约诊疗服务,启动阶段三级医院和镇街医院至少要预留30%的门诊号源提供给社区卫生服务中心预约转诊,并逐步增加;力争上级医疗机构向康复、长期护理机构、医养结合机构和社区卫生服务中心下转人数年增长10%以上,逐步实现合理有序的分级诊疗模式。

(二)以购买服务形式组建镇街医院与社区卫生服务中心医联体。这是我市开展医联体的主要模式。以保基本、强基层,落实基层首诊为指导原则,主要由镇街医院与当地社区卫生服务中心组成医联体,保持镇街社区卫生服务中心公益一类事业单位的性质不变,保持人财物相对独立,采取政府购买服务的方式,由镇街医院派遣医护人员到社区卫生服务中心提供基本医疗服务、设立慢性病联合门诊、承接社区卫生服务中心不能承担的基本公共卫生服务项目、检验检查项目、消毒供应等项目,接收社区卫生服务中心机构人员培训和轮训,加快提高基层服务能力,使常见病、多发病病人留在基层。

(三)以专科技术力量为支撑跨区域组建专科联盟。鼓励各级医院同类科室之间以重点专科为纽带,整合优质技术力量,横向、纵向盘活医疗资源,通过实施专科会诊、学术交流、人才培训等,联合提升重大疾病诊治能力,实现专科分级诊疗。原则上国家重点专科和具有一定规模的省重点专科都应组建专科联盟。鼓励二级以上公立医院有关专科参与市内外高水平专科联盟,实现点对点帮扶。东莞市人民医院、东莞市第三人民医院、东莞康华医院等胸痛(或卒中)中心医院要及时与网络医院组建区域胸痛(或卒中)联盟;东莞东华医院要牵头组建消化内科联盟;东莞市中医院要组建脾胃专科、骨伤科以及“治未病”专科联盟;东莞市第六人民医院要牵头组建结核病、职业病和皮肤性病专科联盟;东莞市第七人民医院(市精神卫生中心)要与各镇街精防服务网点组建精神疾病专科联盟;东莞市妇幼保健院要及时总结危重症孕产妇和新生儿急救网络体系的工作经验,形成示范进行推广。

(四)发展远程医疗协作网。以互联网+智慧医疗为发展契机,大力推进远程医疗服务体系建设,鼓励二级、三级医疗机构向下级医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程培训和手术示范、远程教学等服务。逐步建立新型互联网诊疗、教学、培训一体的模式,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

(五)鼓励形式多样的医联体。鼓励社会办医疗机构参加医联体建设。鼓励公立医院尤其是市区域中心医院要积极与省内外高水平三级公立医院或专科医院、高校附院跨区域建立合作关系,辐射带动区域医疗服务。探索市妇幼保健院与市儿童医院组建妇儿医疗集团。探索东莞市中医院、大岭山医院(拟筹建为东莞市中西医结合医院)和虎门中医院组建中医医院联盟。

医联体内部的医疗机构个体之间实施优先转诊,但非固定转诊;一个医疗机构可以与多个医疗机构组建多种形式的医联体;医联体非独立利益集团,在技术合作、人员交流及双向转诊方面不同医联体之间可交叉,医疗机构转诊应参照“1+1+N”模式(1个患者+1个全科医生团队+N个专科医生)实施。

三、协作机制

(一)完善组织管理和协作机制。制定医联体章程,规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务,完善医疗质量管理等制度。鼓励医联体探索在医院层面成立理事会。

(二)建立责任共担和利益共享机制。对医联体内部因双向转诊等互有参与业务产生的业务收入、医保基金的结余留用,探索实行按一定比例在牵头单位和成员单位之间进行分配。因管理不善等原因造成的医保基金超支等亏损,应由医联体牵头单位和成员单位共同分担。

(三)进一步落实医疗机构功能定位。三级医疗机构要逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例,基层医疗卫生及专业康复、护理等机构为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理等服务。通过签约服务,畅通医联体内部转诊机制,二级以上医疗机构要为医联体内上转的患者优先安排检查检验、设立住院绿色通道等服务,基层医疗机构要重点畅通诊断明确、病情稳定患者和术后康复期患者的下转通道。在医联体内,对于因基层医疗机构缺药、诊断明确的少见罕见病、疑难病及危重症患者,可按签约服务关系直接转入三级医疗机构或有条件的医院诊治。

(四)扎实推进家庭医生签约服务。在医联体内加快推进家庭医生签约服务,优先覆盖老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、严重精神障碍患者、及计划生育特殊家庭人员等重点人群和特困户、低保户等贫困人口,通过签约服务,鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊,上级医院对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。到2017年底,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上;到2020年,力争将签约服务扩大到全人群。

四、资源互通

(一)促进人力资源有序流动。医联体内统一调配资源,统筹薪酬分配。三级公立医院或业务较强的大型医院要主动将优秀医务人员和优质医疗资源下沉到基层医疗卫生机构。鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才,主动为基层医疗卫生机构提供进修学习机会。在编制隶属关系不变的前提下,建立人才柔性流动机制。

(二)推动信息互通。加快建设东莞市全民健康信息综合管理平台、分级诊疗信息平台和电子病历数据库,推动医联体内实现居民电子健康档案和电子病历的连续记录和诊疗信息互联互通,开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。到2018年底,分级诊疗管理信息系统基本覆盖全部二级三级医疗机构和所有社区卫生服务中心。探索实行远程医疗收费和支付政策。

(三)推动服务共享。依托医联体内牵头单位的影像、检验、病理、心电诊断等优势资源,建立区域医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等,实现医联体内服务供给一体化、医疗质量质控同质化和检查检验结果互认。鼓励探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台,形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。

五、保障政策

(一)加强组织领导。各级人民政府要落实办医主体责任,落实公立医院投入政策,建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制,医联体内各医疗机构的产权归属保持不变,继续按照原渠道拨付财政补助经费。加强推进对医联体工作的组织领导,在市医改领导小组内成立市推进医联体工作小组,2017年10月底前各镇街(园区)要出台推进医联体工作方案,并报市医改领导小组审核后实施。

(二)明确部门职责形成合力。市有关部门要加强沟通,各司其职,形成强大合力共同推进我市医联体建设工作。市发展和改革局要完善医药价格政策。市卫生计生局要进一步细化医联体建设的配套措施,加强对各镇街(园区)、各有关单位推进医联体建设的统筹和指导,及时协调解决推进医联体建设中的具体问题。市社会保障局完善医联体医保支付政策,推进医保支付方式改革,要加强医保医疗服务监管。市人力资源局结合医改工作配合市医改牵头部门完善绩效工资分配机制。市财政局要按规定落实财政补助政策。

(三)发挥医保经济杠杆作用。合理确定三级医院、二级医院、康复医院等不同级别、不同类别医疗机构的支付标准,在医联体内按规定转诊的病人按照连续的诊疗过程累计计算起付线,符合条件的日间手术和日间化疗按规定纳入医保支付范围。在总额控制下,探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式,慢性病住院患者实行按床日付费,进一步完善社会医疗保险定点医疗机构医疗费用结算激励约束机制,激励医疗机构提高服务效率和质量。

(四)完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,完善与医联体相适应的绩效工资政策和分配激励机制。允许将收支结余的部分资金按规定用于奖励性分配。将基层工作经历作为医联体内医务人员职称职务晋升的条件之一。

(五)建立与医联体相适应的绩效考核机制。在全市深化医药卫生体制改革工作检查考核框架下建立医联体考核指标体系,重点考核医联体技术辐射带动情况、医疗资源下沉情况等,不单纯考核业务量,要将三级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系,将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据,并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。医联体建设任务与分级诊疗制度建设一并纳入市深化医药卫生体制改革工作检查考核。

六、工作安排

(一)2017年8月底前,完成调研考察工作,出台我市工作方案,基本搭建医联体相关制度框架。

(二)2017年10月底前,全面启动多种形式的医联体建设试点,全市三级公立医院全部参与并发挥引领作用。各镇街(园区)出台当地推进医联体工作方案。

(三)2017年12月底前,全市镇街公立医院与社区卫生服务中心全部参与医联体。

(四)2018年6月底前,对全市医联体工作进行中期评估,提出整改意见,进一步完善有关配套。

(五)2018年12月底前对全市医联体工作进行全面评估总结。